Vertenza ASL Siena – Coop medici 2000

 

Carissimi,

ieri sera si è riunito il Consiglio direttivo allargato alla partecipazione di tutti.

In sintesi le conclusioni:

1)  invio immediato alla ASL, e per conoscenza alla COOP, della –>> nota di controdeduzioni sulla falsa riga di quella che la scrivente ha già inviato il 14 luglio scorso

2) eventualmente tale nota può essere preventivamente sottoposta alla valutazione dell’avv. Grassini per una conferma di correttezza e validità giuridica

3) assistenza dell’avv. Grassini per tutta la durata della vertenza fino alla sua conclusione

4) equidistanza sia dalla ASL che dalla COOP in quanto noi medici parte lesa nella vicenda

 

Questi i riferimenti dell’avv. Grassini che ci legge per conoscenza:

enniograssini@virgilio.it

0823 351101

 

Da domani la scrivente si concede una pausa cosiddetta “ristoratrice” come penso voi tutti farete anche se in momenti diversi.

Il vicepresidente dr. Fulvio Grazzi farà meglio di me quanto sarà necessario durante la mia assenza e per questo lo ringrazio da subito.

Desidero anche a nome Vostro ringraziare l’avv. Grassini per la Sua disponibilità.

Un saluto a Tutti. A dopo ferragosto.

Liliana Gradi

 

 

 

Convocazione direttivo provinciale per mercoledì 29 luglio ore 20

Carissimi,

Invito Tutti a partecipare al Consiglio Direttivo dello SNAMI Siena che si terrà

Mercoledì  29 luglio alle ore 20.00 presso lo studio medico di Via Masson 24 in Colle di Val D’Elsa.

Approfondiremo la questione del rapporto con la Coop Medici 2000, del ruolo del socio nella medesima Coop e del conflitto di interessi non solo come medici interessati ma anche come eventuali “imprenditori inconsapevoli” .

Il dr. Grazzi, vice presidente SNAMI Siena, relazionerà sulla sua esperienza di neo-fondatore di una nuova Cooperativa.

Vi prego di non mancare anche perchè come SNAMI ritengo opportuno dare mandato all’Avv. Ennio Grassini affinchè valuti ogni aspetto della vicenda ed agisca di conseguenza.

 

Un cordiale saluto

Liliana Gradi

 

PS- potete estendere l’invito anche ad altri colleghi interessati

 

 

 

Medici, tagli a stipendi per chi prescrive fuori linee guida

«Un super ticket mascherato che prescinde dalle capacità reddituali dei singoli cittadini e alimenta il grande business della sanità privata». Così Costantino Troise segretario dei medici ospedalieri di Anaao Assomed descrive l’obbligo per i medici di prescrivere prestazioni di specialistica ambulatoriali solo nell’ambito di linee guida recepite dal governo e promosse con decreto nazionale da applicare nelle regioni. L’obbligo è uno dei lasciti dell’intesa stato- regioni volta a recuperare 2,35 miliardi di euro in due anni, ora rilanciata in una serie di emendamenti al decreto legge di riforma degli enti locali numero 78 ora all’esame del Senato. I risparmi saranno garantiti da una serie di manovre. Nell’ordine:

• la rinegoziazione dei contratti con i fornitori Ssn al ribasso del 5% e con i fornitori di dispositivi medici al ribasso del 4,4% con interruzione dei contratti tra regioni e fornitori se non si trova un accordo;

• l’obbligo per i produttori di beni e servizi Ssn di coprire lo sforamento del Ssn per il 40% quest’anno, il 45 il prossimo, il 50 nel 2017;

• l’esordio dei raggruppamenti di farmaci terapeuticamente

assimilabili: in tutte le categorie in cui esiste un equivalente che a parità di dose definita quotidiana consente la stessa intensità di trattamento il servizio sanitario passa il medicinale a prezzo più basso e ricontratta con gli altri produttori i prezzi di fornitura.

Ma tra le varie novità spiccano i tagli al trattamento accessorio dei medici ospedalieri e alla quota variabile dei medici di famiglia che inducessero esami diagnostici e visite specialistiche al di fuori delle condizioni fissate da un imminente decreto del Ministero della Salute. Le Asl e gli ospedali dovranno sensibilizzare i medici perché, ove non riuscissero a giustificare una prescrizione di un esame (che fuori dei paletti statali resterà a totale carico del paziente) andranno incontro a una decurtazione stipendiale. «Non si vede chi e come stilerà il nomenclatore delle prestazioni inappropriate -afferma Troise-ma i cittadini sappiano che attraverso l’intimidazione dei medici si mira ad un taglio delle prestazioni erogate, del valore di

circa 100 milioni. Alla faccia di quanti assicurano che il sistema sanitario e il diritto alla salute dei cittadini non sono in grado di sopportare ulteriori riduzioni. Siamo alle solite. Governo e regioni pensano a linee guida o protocolli di stato che limitino in maniera pervasiva l’autonomia responsabile dei medici nella diagnosi e nella prescrizione scaricando sulle tasche dei cittadini il costo delle prestazioni». Stavolta però il superticket mascherato non colpirà solo gli italiani. I pellegrini del Giubileo provenienti da altri paesi per essere assistiti nelle urgenze dovranno sborsare 50 euro a testa prima di entrare in Italia e dovranno attestare il pagamento della somma al momento di fruire dell’assistenza. Sono “salvi” i cittadini dei paesi con cui l’Italia ha trattati di mutua assistenza sanitaria e quindi dovrebbero essere esenti i residenti Ue.

 

Mauro Miserendino

 

Conflitto di interessi Coop-Ssn, in Toscana Asl contro medici

 

 

 

POLITICA E SANITÀ

 

lug

17

2015

Conflitto di interessi Coop-Ssn, in Toscana Asl contro medici

TAGS: AMMINISTRATORI DI OSPEDALI, MEDICI DI FAMIGLIA, AMMINISTRAZIONE OSPEDALIERA, ASSOCIAZIONI OSPEDALIERE

Conflitto di interessi Coop-Ssn, in Toscana Asl contro medici

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Medici soci di cooperative nel mirino delle Asl: quella di Siena ha aperto un procedimento disciplinare nei confronti dei 190 iscritti alla coop Medici 2000 perché quest’ultima possiede il 40% delle quote di una Srl, Nuova Diagnostica Service, la quale a sua volta mette a disposizione di enti terzi attrezzature diagnostiche e terapeutiche. Il motivo del contendere è un’apparecchiatura per la Risonanza magnetica, di cui la Srl è comproprietaria, collocata in uno studio privato di Colle Val d’Elsa dove l’esame costa 130 euro, la metà che a pagarlo nel pubblico. I medici che dovranno presentarsi al collegio d’arbitrato regionale per dimostrare di non avere un conflitto d’interesse tra la propria attività e la compartecipazione nella coop.

La coop raccoglie la quasi totalità dei convenzionati operanti in provincia: medici di vari sindacati, non tutti d’accordo con l’iniziativa della coop, alcuni contestano di non essere stati coinvolti nella decisione del CdA di favorire servizi al cittadino e non intendono subirne le conseguenze: il cooperativismo, è la loro posizione, deve limitarsi ad essere di servizio ai medici. «Se all’Asl dimostreranno che una sola virgola è fuori posto ci adegueremo», dice Maurizio Pozzi, Fimmg, presidente di Medici 2000, reduce da un’assemblea che ha dato mandato ai legali della coop di perseguire un ampio confronto con l’Asl. Ma anticipa: «Ai sensi della convenzione qui non si può parlare di conflitto d’interessi bensì di competizione tra prezzi. Il conflitto d’interesse ci sarebbe se il medico prescrivesse una prestazione che sa che l’Asl dirotta in un privato accreditato nel quale egli ha cointeressenze. Ma qui si parla di libera professione pura, per la quale il mmg è autorizzato dalla convenzione. Tutti pensano che siamo dipendenti ma siamo liberi professionisti a partita Iva, possiamo svolgere quote di libera professione: una libera professione che a Siena non svolgiamo nemmeno noi, poiché ci dedichiamo al nostro lavoro in convenzione, ma attraverso la cooperativa -giusto per essere più realisti del re- facciamo in modo sia svolta da altri operatori». «Quanto ai proventi, come soci non beneficiamo personalmente di quanto arriva alla nostra coop per queste attività: tutto va a un fondo indivisibile per essere reinvestito». Sul fatto specifico, spiega Pozzi: «L’Asl ci ha fatto firmare un accordo in cui ci ha proposto un premio se abbattiamo le liste d’attesa per le Rmn. Noi abbiamo trovato una risposta. Il problema è che cosa vuol fare il servizio sanitario pubblico da grande: i mmg delle coop hanno deciso che non è più lo stesso Ssn della loro prima convenzione, che dava tutto a tutti. Ora un contribuente di fascia minima per un esame del sangue nel pubblico spende il doppio e il medico di fiducia non può indirizzare il paziente dove spende di più, giusto perché è il medico del Ssn. Noi agiamo secondo etica». Non è d’accordo Antonio Chiodo, studioso del tema coop nello Snami, sindacato di cui è consigliere nazionale. «Le politiche per i poveri le dovremmo lasciare allo stato e alle regioni che con i ticket agevolano l’accesso di tutti ai servizi sanitari. Se uno è indigente la competizione non lo aiuta, 130 euro di Rmn sempre tanti sono: tant’è vero che nei casi estremi sono i pretori a stabilire l’accesso gratuito alle cure. Il solidarismo non possiamo farlo noi medici di famiglia, tantomeno quando non siamo tutti d’accordo sull’utilizzo dello strumento cooperativa in tal senso».

 

Convocazione direttivo provinciale per mercoledi 20 luglio ore 20

 

 

Carissimi,

Invito Tutti a partecipare al Consiglio Direttivo dello SNAMI Siena che si terrà

mercoledi 29 luglio alle ore 20.00 presso lo studio medico di Via Masson 24 in Colle di Val D’Elsa.

Approfondiremo la questione del rapporto con la Coop Medici 2000, del ruolo del socio nella medesima Coop e del conflitto di interessi non solo come medici interessati ma anche come eventuali “imprenditori inconsapevoli” .

Il dr. Grazzi, vice presidente SNAMI Siena, relazionerà sulla sua esperienza di neo-fondatore di una nuova Cooperativa.

Vi prego di non mancare.

Un cordiale saluto

Liliana Gradi

 

PS- potete estendere l’invito anche ad altri colleghi interessati

Vi invierò altri documenti utili alla discussione

 

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it/content/i-medici-di-fronte-al-conflitto-di-interesse

 

I medici di fronte al conflitto di interesse

 

Editoriale

In un recente articolo, Pellegrino e Relman hanno scritto una forte requisitoria contro la commercializzazione della medicina, la sub-alternità economica delle società scientifiche, per ribadire con autorevolezza, rigore e coerenza la missione essenzialmente morale della medicina e della necessità quindi che i singoli medici e le società professionali, per mantenere una credibilità nei confronti dei cittadini e dei pazienti, ispirino il loro operato a solidi fondamenti etici.

Al giorno d’oggi, argomentano i due autori, sta crescendo la pressione economica sui medici e sui gruppi professionali e sta aumentando il contrasto tra il conseguimento del proprio interesse e il consolidamento dei principi etici. Diventa quindi sempre più attuale il conflitto di interesse che può colpire a tutti i livelli, dal medico generico al grande specialista, dal ricercatore al direttore di una importante rivista, dal presentatore di una breve comunicazione a un congresso regionale, all’opinion-leader che ricava cospicui finanziamenti da cicli di conferenze, dal piccolo gruppo di colleghi alla grande associazione professionale. Anche se i principi etici coinvolgono tutti, in questa sede, faremo riferimento principalmente ai conflitti di interesse che coinvolgono il medico quando, nelle sue scelte diagnostiche o terapeutiche, viene influenzato da giudizi e valori extra professionali.

In termini generali, possiamo dire che si ha un conflitto di interesse “quando ci si trova in una condizione nella quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (nel nostro caso la salute di un paziente) tende a essere indebitamente influenzato da un interesse secondario (guadagno economico, vantaggio personale)”. Questa definizione esprime il concetto che il conflitto di interesse è una condizione, non un comportamento; non c’è bisogno che il giudizio del professionista sia influenzato in modo evidente da altri interessi estranei al suo mandato principale, né che il suo comportamento condizionato arrechi danno al paziente, è sufficiente che esista un legame, che potrebbe comprometterne l’indipendenza. Per distinguere diversi livelli di gravità e di possibile influsso negativo sull’indipendenza scientifica e culturale del medico, vengono anche distinti i conflitti di interesse attuali, potenziali o apparenti.

Va comunque tenuto ben presente che, per quanto riguarda l’integrità morale del medico, ogni conflitto di interesse è dannoso per la sua immagine. Anche il conflitto apparente può comunque ridurre la credibilità nei confronti del paziente e l’affidabilità delle proprie valutazioni.

Quando si pensa a un conflitto di interesse ci si riferisce di solito a quello che coinvolge più frequentemente i medici: un legame di tipo economico con un’industria farmaceutica, ma il legame potrebbe benissimo essere intercorso con un’industria produttrice di apparecchi elettromedicali, di materiale di consumo o di protesi di vario genere o anche con un organismo statale che finanzia una ricerca e impone delle scelte non condivise dal ricercatore. Il conflitto di tipo monetario è certamente quello più evidente, più facile da individuare, più riprovevole, meno tollerato, più spesso dibattuto, e, forse, quello più controllabile. Esistono infatti molte altre occasioni in cui una persona è indotta a fornire una prestazione parzialmente viziata, per ottenere dei vantaggi personali, non misurabili in termini economici. Questo è il caso in cui si manipolano i dati di una ricerca per ottenere la pubblicazione di un articolo su una rivista scientifica (sapendo che i risultati positivi vengono accolti più favorevolmente di risultati negativi) o su un giornale divulgativo (sapendo che certe notizie fanno più colpo di altre), per sostenere le teorie di un collega o per screditare quelle di un contendente, per dimostrare l’infondatezza di un’accusa penale, per favorire il proprio punto di vista su una determinata questione o per contrastare posizioni che si ritengono eticamente non accettabili.

Alcuni autori distinguono il conflitto di interesse (in cui prevale l’interferenza di tipo economico) dal conflitto di obbligazione (in cui prevale l’obbligo morale), in quanto questi due aspetti potrebbero avere una diversa valutazione etica; per semplicità, utilizzeremo il termine conflitto di interesse indipendentemente dal tipo di legame che rende non obiettivo l’atto professionale del medico, in quanto ci interessa soffermarci sul significato di un comportamento viziato, indipendentemente dai motivi che ne hanno determinato la distorsione.

 

 

Quale conflitto, quale interesse

 

Il dibattito sugli aspetti etici del conflitto di interesse si è spesso centrato su ciò che è giusto e ciò che è sbagliato fare, invece che su uno spettro di comportamenti non etici che dovrebbero prevedere una scala di interventi. Non esiste infatti un livello soglia oltre il quale si possa parlare di conflitto di interesse, ma esiste un continuum tra un potenziale conflitto che, per la sua modestia non interferisce con il proprio giudizio e un conflitto attuale, economicamente rilevante, che condiziona pesantemente il giudizio. Come esempio della prima tipologia di conflitto, immaginiamo il medico che si accinge a prescrivere un farmaco con un determinato nome commerciale, a scapito di uno contenente lo stesso principio attivo, in quanto legge quel nome ben evidente sul portapenne della sua scrivania. Nel secondo caso, invece, immaginiamo lo specialista che, al momento di decidere quale farmaco prescrivere, ricorda di essere stato invitato recentemente da una casa farmaceutica al congresso mondiale sulla propria specialità dall’altra parte del globo e sa che quella casa ha investito per lui parecchi milioni tra viaggio, iscrizione al congresso e soggiorno. Il conflitto di interesse di tipo economico non può essere eliminato, esiste in ogni società, coinvolge medici a qualunque livello di competenza, di esperienza, di responsabilità, probabilmente con forme e pesi diversi.

In realtà il conflitto di interesse fa parte della nostra professione, del nostro lavoro, della nostra epoca e non può essere abolito con un decreto legge né con un decalogo di norme etiche. Essendo però costretti a conviverci, dobbiamo almeno disporre di regole che evitino una interferenza troppo pesante con la nostra libertà di giudizio, per impedire che sorga il terribile sospetto in chi curiamo, che alcune valutazioni o decisioni siano parzialmente dettate da un interesse personale. Infatti il problema più delicato è che il sospetto di un possibile conflitto di interesse possa minare la fiducia dei pazienti a cui prescriviamo farmaci, esami di laboratorio e test diagnostici. I pazienti devono invece avere la certezza che nessuna delle scelte operate dal medico di loro fiducia è avvenuta sulla spinta di interessi che esulano dalla primaria esigenza di fornire loro la cura più appropriata.

 

 

Il conflitto di interesse può condizionare le prescrizioni?

 

Innanzi tutto dobbiamo riflettere sul fatto che i medici tendono a sottovalutare il condizionamento indotto dalla pubblicità, ritenendolo marginale e ininfluente rispetto alla loro autonoma capacità di giudizio. Purtroppo questa valutazione non è condivisa dai pazienti che sono invece più rigorosi e ci giudicano con molta severità. Gibbons e colleghi hanno valutato il giudizio che medici e pazienti forniscono sugli omaggi elargiti a scopo promozionale ai medici dalle industrie farmaceutiche.

Gli autori hanno preso in considerazione 10 omaggi (una penna, una tazza, un libro, un manuale, un video, un campione di medicine, un coltellino tascabile, un rinfresco, una cena, un viaggio) chiedendo a medici e pazienti di giudicare in che misura ciascun omaggio possa condizionare la prescrizione. I pazienti ritengono che gli omaggi influenzino il giudizio dei medici più di quanto lo pensino i medici stessi e ritengono non appropriato che i medici accettino omaggi dalle industrie farmaceutiche. Del resto, quando alcuni medici di medicina generale dell’area di Boston sono stati intervistati sulle fonti di aggiornamento professionale, ci si è resi conto di una importante differenza tra quanto dichiarato (“Mi aggiorno principalmente da fonti di tipo accademico”) e quanto conosciuto (le informazioni rimarcavano invece gli slogan pubblicitari). Per evidenziare questa differenza, un gruppo di ricercatori aveva scelto due farmaci (un analgesico nel trattamento di dolori di media intensità e un prodotto cerebro-attivo nel trattamento della demenza senile) per i quali era stata notata una certa dissonanza tra i dati della letteratura (scientificamente deboli e non molto favorevoli) e i messaggi promozionali. Ai medici venne dapprima chiesto da quali fonti avessero ricavato le informazioni per una corretta prescrizione di quei due farmaci e in seguito vennero poste delle domande sul profilo di efficacia e di sicurezza dei farmaci stessi. La maggior parte degli intervistati dichiarò di aver tratto le informazioni da fonti bibliografiche e di aver dato pochissimo peso alla pubblicità, agli informatori farmaceutici e agli opuscoli delle aziende. Gli autori si accorsero invece che le conoscenze ricalcavano più i messaggi commerciali che non i dati di tipo scientifico e quindi constatarono che i medici non sono disponibili ad ammettere un legame con sorgenti commerciali, in quanto non si rendono conto di quanto ciò influenzi le loro scelte.

Lo stretto rapporto tra campagne promozionali e modifica delle prescrizioni è stato studiato in tre ricerche. Nella prima, monitorizzando i farmaci prescritti nei 20 mesi precedenti e nei 17 mesi successivi a un viaggio organizzato da una industria farmaceutica per la partecipazione a un congresso internazionale, gli autori hanno verificato un importante aumento nell’uso dei farmaci prodotti da quella industria. Ciò che più ha sorpreso i ricercatori è che tutti i medici abbiano negato di essersi fatti condizionare dall’offerta del viaggio. Nella seconda è stato verificato che la prescrizione di adenosina nel trattamento delle aritmie sopraventricolari ha avuto un’impennata alla fine del 1991, dopo una campagna di marketing da parte dell’industria produttrice. Gli autori, che hanno raccolto i dati di vendita da 670 farmacie ospedaliere, facevano notare che gli effetti favorevoli dell’adenosina erano già noti da almeno dieci anni, non erano emerse di recente evidenze scientifiche che modificassero il profilo del farmaco e che il prodotto era disponibile da tempo nelle farmacie ospedaliere. In questo caso l’evidenza scientifica non era stata sufficiente a determinare l’uso del farmaco, ma soltanto la propaganda commerciale ne aveva sancito l’utilità clinica.

Infine, è stato recentemente verificato che i medici, che avevano fatto richiesta di aggiungere nuovi farmaci nel prontuario ospedaliero, avevano ricevuto finanziamenti dalle industrie farmaceutiche in misura 5 volte maggiore rispetto ai colleghi che non avevano mai avanzato richieste di nuovi farmaci e 13 volte maggiore dalle industrie per le quali richiedevano l’inserimento dei nuovi prodotti.

Tutto ciò non significa che l’informazione proveniente dalle aziende vada automaticamente cestinata quasi come se fosse “farina del sacco del diavolo”; può comunque essere impiegata proficuamente per farsi un’idea del prodotto ben sapendo che ha tutti i limiti della parzialità. L’importante è che l’origine dell’informazione sia sempre chiara e che la pubblicità non sia subdolamente mascherata da articoli apparentemente imparziali affidati a esperti di cui vengono tenuti nascosti i legami economici con l’industria.

 

 

È possibile minimizzare l’influenza negativa del conflitto di interesse?

 

Va ribadito ancora una volta che la presenza di un conflitto di interesse non è sinonimo di disonestà o di faziosità, ma esprime soltanto una potenziale interferenza in ciò che viene detto o scritto. L’onestà e l’oggettività sono virtù che prescindono da legami di interesse e che possono addirittura essere esaltate, quando si constata che un potenziale conflitto di interesse non ha condizionato il giudizio nei confronti dell’interesse primario.

Per garantire un’obiettiva informazione viene consigliato di:

 

 

 

evitare ogni conflitto di interesse che possa essere evitato. Questo è ovviamente l’approccio più semplice e sicuro, ma non applicabile in un numero elevato di circostanze.

rendere pubblici tutti i legami di tipo economico che possono in qualche modo interferire con il proprio giudizio. Questo approccio non facilita in alcun modo la risoluzione di legami, ma garantisce che il paziente possa introdurre un certo grado di criticismo nella valutazione di ciò che gli viene prescritto. La pubblicizzazione è un passo necessario per mitigare gli effetti di un conflitto di interesse, ma, da sola, può essere insufficiente per evitare l’interferenza sulle decisioni. Le norme che regolano la pubblicizzazione possono essere emanate da organismi istituzionali o da società scientifiche, in modo che venga definito entro quali limiti un medico possa essere coinvolto da interessi commerciali senza che sia ragionevolmente minata la sua credibilità e quali accorgimenti debba adottare per limitare i danni di questa intrusione;

creare delle linee guida di comportamento, a cui i medici si debbano attenere. In linea generale si può considerare ininfluente un conflitto di interesse quando alla domanda “Accetteresti lo stesso quell’omaggio, quel finanziamento, quel rimborso spese se i tuoi colleghi e i tuoi pazienti lo venissero a sapere?” viene data una risposta affermativa.

L’American Medical ssociation già dal 1990 ha assunto una posizione molto forte (22) per regolare i rapporti tra i medici e le industrie farmaceutiche, incorporando le affermazioni elencate nel box 1, nel codice etico della professione medica.

In Italia non esistono norme ufficiali per regolamentare il conflitto di interesse. Una legge del 1994 (“Attuazione della direttiva europea concernente la pubblicità dei medicinali per uso umano”) stabilisce i criteri che devono essere seguiti dalle industrie per il finanziamento di congressi in Italia e all’estero e per elargire contributi alle spese di viaggio e di soggiorno agli operatori del settore qualificati, ma non definisce i limiti entro cui devono essere mantenuti i rapporti tra medici e industrie. Per la prima volta nel 1999, l’Ordine dei medici ha inserito nel codice deontologico un articolo (art. 73) sul conflitto di interesse, che però non riguarda le norme che i medici devono adottare nei rapporti con le industrie private, ma soltanto il possibile conflitto che si verifica quando un “medico dipendente o convenzionato con le strutture pubbliche o private [adotti] comportamenti che possano favorire direttamente o indirettamente la propria attività libero-professionale”.

Abbiamo notizie frammentarie sulle iniziative assunte da alcune Associazioni professionali che hanno iniziato a occuparsi dell’argomento.

 

Conclusioni

 

I medici sono spesso sottoposti a pressioni di tipo commerciale che possono distoglierli dal loro impegno primario, la cura del paziente, e influenzare in modo indebito le loro scelte professionali nel campo della diagnostica e della terapia. Il pericolo è che tali interferenze possano minare la fiducia dei pazienti, nel momento in cui si rendono conto che alcune decisioni possono essere condizionate da un interesse personale extra professionale. Sottoporre all’attenzione dei medici italiani queste riflessioni non significa demonizzare i rapporti tra industria e medici, ma sfrondarli dai possibili pericoli, insiti in regole poco chiare e non controllabili.

La correttezza e la trasparenza dei rapporti non potrà che giovare alla nostra immagine di professionisti e a quelle industrie che si caratterizzano per elevati livelli di serietà e rigore.

 

I medici di fronte al conflitto di interesse

In un recente articolo, Pellegrino e Relman hanno scritto una forte requisitoria contro la commercializzazione della medicina, la sub-alternità economica delle società scientifiche, per ribadire con autorevolezza, rigore e coerenza la missione essenzialmente morale della medicina e della necessità quindi che i singoli medici e le società professionali, per mantenere una credibilità nei confronti dei cittadini e dei pazienti, ispirino il loro operato a solidi fondamenti etici.

Al giorno d’oggi, argomentano i due autori, sta crescendo la pressione economica sui medici e sui gruppi professionali e sta aumentando il contrasto tra il conseguimento del proprio interesse e il consolidamento dei principi etici. Diventa quindi sempre più attuale il conflitto di interesse che può colpire a tutti i livelli, dal medico generico al grande specialista, dal ricercatore al direttore di una importante rivista, dal presentatore di una breve comunicazione a un congresso regionale, all’opinion-leader che ricava cospicui finanziamenti da cicli di conferenze, dal piccolo gruppo di colleghi alla grande associazione professionale. Anche se i principi etici coinvolgono tutti, in questa sede, faremo riferimento principalmente ai conflitti di interesse che coinvolgono il medico quando, nelle sue scelte diagnostiche o terapeutiche, viene influenzato da giudizi e valori extra professionali.

In termini generali, possiamo dire che si ha un conflitto di interesse “quando ci si trova in una condizione nella quale il giudizio professionale riguardante un interesse primario (nel nostro caso la salute di un paziente) tende a essere indebitamente influenzato da un interesse secondario (guadagno economico, vantaggio personale)”. Questa definizione esprime il concetto che il conflitto di interesse è una condizione, non un comportamento; non c’è bisogno che il giudizio del professionista sia influenzato in modo evidente da altri interessi estranei al suo mandato principale, né che il suo comportamento condizionato arrechi danno al paziente, è sufficiente che esista un legame, che potrebbe comprometterne l’indipendenza. Per distinguere diversi livelli di gravità e di possibile influsso negativo sull’indipendenza scientifica e culturale del medico, vengono anche distinti i conflitti di interesse attuali, potenziali o apparenti.

Va comunque tenuto ben presente che, per quanto riguarda l’integrità morale del medico, ogni conflitto di interesse è dannoso per la sua immagine. Anche il conflitto apparente può comunque ridurre la credibilità nei confronti del paziente e l’affidabilità delle proprie valutazioni.

Quando si pensa a un conflitto di interesse ci si riferisce di solito a quello che coinvolge più frequentemente i medici: un legame di tipo economico con un’industria farmaceutica, ma il legame potrebbe benissimo essere intercorso con un’industria produttrice di apparecchi elettromedicali, di materiale di consumo o di protesi di vario genere o anche con un organismo statale che finanzia una ricerca e impone delle scelte non condivise dal ricercatore. Il conflitto di tipo monetario è certamente quello più evidente, più facile da individuare, più riprovevole, meno tollerato, più spesso dibattuto, e, forse, quello più controllabile. Esistono infatti molte altre occasioni in cui una persona è indotta a fornire una prestazione parzialmente viziata, per ottenere dei vantaggi personali, non misurabili in termini economici. Questo è il caso in cui si manipolano i dati di una ricerca per ottenere la pubblicazione di un articolo su una rivista scientifica (sapendo che i risultati positivi vengono accolti più favorevolmente di risultati negativi) o su un giornale divulgativo (sapendo che certe notizie fanno più colpo di altre), per sostenere le teorie di un collega o per screditare quelle di un contendente, per dimostrare l’infondatezza di un’accusa penale, per favorire il proprio punto di vista su una determinata questione o per contrastare posizioni che si ritengono eticamente non accettabili.

Alcuni autori distinguono il conflitto di interesse (in cui prevale l’interferenza di tipo economico) dal conflitto di obbligazione (in cui prevale l’obbligo morale), in quanto questi due aspetti potrebbero avere una diversa valutazione etica; per semplicità, utilizzeremo il termine conflitto di interesse indipendentemente dal tipo di legame che rende non obiettivo l’atto professionale del medico, in quanto ci interessa soffermarci sul significato di un comportamento viziato, indipendentemente dai motivi che ne hanno determinato la distorsione.

 

Quale conflitto, quale interesse

Il dibattito sugli aspetti etici del conflitto di interesse si è spesso centrato su ciò che è giusto e ciò che è sbagliato fare, invece che su uno spettro di comportamenti non etici che dovrebbero prevedere una scala di interventi. Non esiste infatti un livello soglia oltre il quale si possa parlare di conflitto di interesse, ma esiste un continuum tra un potenziale conflitto che, per la sua modestia non interferisce con il proprio giudizio e un conflitto attuale, economicamente rilevante, che condiziona pesantemente il giudizio. Come esempio della prima tipologia di conflitto, immaginiamo il medico che si accinge a prescrivere un farmaco con un determinato nome commerciale, a scapito di uno contenente lo stesso principio attivo, in quanto legge quel nome ben evidente sul portapenne della sua scrivania. Nel secondo caso, invece, immaginiamo lo specialista che, al momento di decidere quale farmaco prescrivere, ricorda di essere stato invitato recentemente da una casa farmaceutica al congresso mondiale sulla propria specialità dall’altra parte del globo e sa che quella casa ha investito per lui parecchi milioni tra viaggio, iscrizione al congresso e soggiorno. Il conflitto di interesse di tipo economico non può essere eliminato, esiste in ogni società, coinvolge medici a qualunque livello di competenza, di esperienza, di responsabilità, probabilmente con forme e pesi diversi.

In realtà il conflitto di interesse fa parte della nostra professione, del nostro lavoro, della nostra epoca e non può essere abolito con un decreto legge né con un decalogo di norme etiche. Essendo però costretti a conviverci, dobbiamo almeno disporre di regole che evitino una interferenza troppo pesante con la nostra libertà di giudizio, per impedire che sorga il terribile sospetto in chi curiamo, che alcune valutazioni o decisioni siano parzialmente dettate da un interesse personale. Infatti il problema più delicato è che il sospetto di un possibile conflitto di interesse possa minare la fiducia dei pazienti a cui prescriviamo farmaci, esami di laboratorio e test diagnostici. I pazienti devono invece avere la certezza che nessuna delle scelte operate dal medico di loro fiducia è avvenuta sulla spinta di interessi che esulano dalla primaria esigenza di fornire loro la cura più appropriata.

 

Il conflitto di interesse può condizionare le prescrizioni?

Innanzi tutto dobbiamo riflettere sul fatto che i medici tendono a sottovalutare il condizionamento indotto dalla pubblicità, ritenendolo marginale e ininfluente rispetto alla loro autonoma capacità di giudizio. Purtroppo questa valutazione non è condivisa dai pazienti che sono invece più rigorosi e ci giudicano con molta severità. Gibbons e colleghi hanno valutato il giudizio che medici e pazienti forniscono sugli omaggi elargiti a scopo promozionale ai medici dalle industrie farmaceutiche.

Gli autori hanno preso in considerazione 10 omaggi (una penna, una tazza, un libro, un manuale, un video, un campione di medicine, un coltellino tascabile, un rinfresco, una cena, un viaggio) chiedendo a medici e pazienti di giudicare in che misura ciascun omaggio possa condizionare la prescrizione. I pazienti ritengono che gli omaggi influenzino il giudizio dei medici più di quanto lo pensino i medici stessi e ritengono non appropriato che i medici accettino omaggi dalle industrie farmaceutiche. Del resto, quando alcuni medici di medicina generale dell’area di Boston sono stati intervistati sulle fonti di aggiornamento professionale, ci si è resi conto di una importante differenza tra quanto dichiarato (“Mi aggiorno principalmente da fonti di tipo accademico”) e quanto conosciuto (le informazioni rimarcavano invece gli slogan pubblicitari). Per evidenziare questa differenza, un gruppo di ricercatori aveva scelto due farmaci (un analgesico nel trattamento di dolori di media intensità e un prodotto cerebro-attivo nel trattamento della demenza senile) per i quali era stata notata una certa dissonanza tra i dati della letteratura (scientificamente deboli e non molto favorevoli) e i messaggi promozionali. Ai medici venne dapprima chiesto da quali fonti avessero ricavato le informazioni per una corretta prescrizione di quei due farmaci e in seguito vennero poste delle domande sul profilo di efficacia e di sicurezza dei farmaci stessi. La maggior parte degli intervistati dichiarò di aver tratto le informazioni da fonti bibliografiche e di aver dato pochissimo peso alla pubblicità, agli informatori farmaceutici e agli opuscoli delle aziende. Gli autori si accorsero invece che le conoscenze ricalcavano più i messaggi commerciali che non i dati di tipo scientifico e quindi constatarono che i medici non sono disponibili ad ammettere un legame con sorgenti commerciali, in quanto non si rendono conto di quanto ciò influenzi le loro scelte.

Lo stretto rapporto tra campagne promozionali e modifica delle prescrizioni è stato studiato in tre ricerche. Nella prima, monitorizzando i farmaci prescritti nei 20 mesi precedenti e nei 17 mesi successivi a un viaggio organizzato da una industria farmaceutica per la partecipazione a un congresso internazionale, gli autori hanno verificato un importante aumento nell’uso dei farmaci prodotti da quella industria. Ciò che più ha sorpreso i ricercatori è che tutti i medici abbiano negato di essersi fatti condizionare dall’offerta del viaggio. Nella seconda è stato verificato che la prescrizione di adenosina nel trattamento delle aritmie sopraventricolari ha avuto un’impennata alla fine del 1991, dopo una campagna di marketing da parte dell’industria produttrice. Gli autori, che hanno raccolto i dati di vendita da 670 farmacie ospedaliere, facevano notare che gli effetti favorevoli dell’adenosina erano già noti da almeno dieci anni, non erano emerse di recente evidenze scientifiche che modificassero il profilo del farmaco e che il prodotto era disponibile da tempo nelle farmacie ospedaliere. In questo caso l’evidenza scientifica non era stata sufficiente a determinare l’uso del farmaco, ma soltanto la propaganda commerciale ne aveva sancito l’utilità clinica.

Infine, è stato recentemente verificato che i medici, che avevano fatto richiesta di aggiungere nuovi farmaci nel prontuario ospedaliero, avevano ricevuto finanziamenti dalle industrie farmaceutiche in misura 5 volte maggiore rispetto ai colleghi che non avevano mai avanzato richieste di nuovi farmaci e 13 volte maggiore dalle industrie per le quali richiedevano l’inserimento dei nuovi prodotti.

Tutto ciò non significa che l’informazione proveniente dalle aziende vada automaticamente cestinata quasi come se fosse “farina del sacco del diavolo”; può comunque essere impiegata proficuamente per farsi un’idea del prodotto ben sapendo che ha tutti i limiti della parzialità. L’importante è che l’origine dell’informazione sia sempre chiara e che la pubblicità non sia subdolamente mascherata da articoli apparentemente imparziali affidati a esperti di cui vengono tenuti nascosti i legami economici con l’industria.

 

È possibile minimizzare l’influenza negativa del conflitto di interesse?

Va ribadito ancora una volta che la presenza di un conflitto di interesse non è sinonimo di disonestà o di faziosità, ma esprime soltanto una potenziale interferenza in ciò che viene detto o scritto. L’onestà e l’oggettività sono virtù che prescindono da legami di interesse e che possono addirittura essere esaltate, quando si constata che un potenziale conflitto di interesse non ha condizionato il giudizio nei confronti dell’interesse primario.

Per garantire un’obiettiva informazione viene consigliato di:

  • evitare ogni conflitto di interesse che possa essere evitato. Questo è ovviamente l’approccio più semplice e sicuro, ma non applicabile in un numero elevato di circostanze.

 

  • rendere pubblici tutti i legami di tipo economico che possono in qualche modo interferire con il proprio giudizio. Questo approccio non facilita in alcun modo la risoluzione di legami, ma garantisce che il paziente possa introdurre un certo grado di criticismo nella valutazione di ciò che gli viene prescritto. La pubblicizzazione è un passo necessario per mitigare gli effetti di un conflitto di interesse, ma, da sola, può essere insufficiente per evitare l’interferenza sulle decisioni. Le norme che regolano la pubblicizzazione possono essere emanate da organismi istituzionali o da società scientifiche, in modo che venga definito entro quali limiti un medico possa essere coinvolto da interessi commerciali senza che sia ragionevolmente minata la sua credibilità e quali accorgimenti debba adottare per limitare i danni di questa intrusione;

 

  • creare delle linee guida di comportamento, a cui i medici si debbano attenere. In linea generale si può considerare ininfluente un conflitto di interesse quando alla domanda “Accetteresti lo stesso quell’omaggio, quel finanziamento, quel rimborso spese se i tuoi colleghi e i tuoi pazienti lo venissero a sapere?” viene data una risposta affermativa.

L’American Medical Association già dal 1990 ha assunto una posizione molto forte (22) per regolare i rapporti tra i medici e le industrie farmaceutiche, incorporando le affermazioni elencate nel box 1, nel codice etico della professione medica.

In Italia non esistono norme ufficiali per regolamentare il conflitto di interesse. Una legge del 1994 (“Attuazione della direttiva europea concernente la pubblicità dei medicinali per uso umano”) stabilisce i criteri che devono essere seguiti dalle industrie per il finanziamento di congressi in Italia e all’estero e per elargire contributi alle spese di viaggio e di soggiorno agli operatori del settore qualificati, ma non definisce i limiti entro cui devono essere mantenuti i rapporti tra medici e industrie. Per la prima volta nel 1999, l’Ordine dei medici ha inserito nel codice deontologico un articolo (art. 73) sul conflitto di interesse, che però non riguarda le norme che i medici devono adottare nei rapporti con le industrie private, ma soltanto il possibile conflitto che si verifica quando un “medico dipendente o convenzionato con le strutture pubbliche o private [adotti] comportamenti che possano favorire direttamente o indirettamente la propria attività libero-professionale”.

Abbiamo notizie frammentarie sulle iniziative assunte da alcune Associazioni professionali che hanno iniziato a occuparsi dell’argomento.

 

Conclusioni

I medici sono spesso sottoposti a pressioni di tipo commerciale che possono distoglierli dal loro impegno primario, la cura del paziente, e influenzare in modo indebito le loro scelte professionali nel campo della diagnostica e della terapia. Il pericolo è che tali interferenze possano minare la fiducia dei pazienti, nel momento in cui si rendono conto che alcune decisioni possono essere condizionate da un interesse personale extra professionale. Sottoporre all’attenzione dei medici italiani queste riflessioni non significa demonizzare i rapporti tra industria e medici, ma sfrondarli dai possibili pericoli, insiti in regole poco chiare e non controllabili.

La correttezza e la trasparenza dei rapporti non potrà che giovare alla nostra immagine di professionisti e a quelle industrie che si caratterizzano per elevati livelli di serietà e rigore.

 

COMUNICAZIONE URGENTE

A seguito di una comunicazione ricevuta il 10 Luglio 2015 da parte di Coop Medici 2000 scarl nella persona del Dr. Maurizio Pozzi, pubblichiamo la comunicazione  in questione e la risposta  della D.ssa Liliana Gradi in merito.

 

Ogg: COMUNICAZIONE URGENTE

Carissimi,

in questi giorni i componenti del Consiglio di Amministrazione della Cooperativa hanno ricevuto una formale contestazione da parte della dell’ASL 7 di Siena relativa alla quota societaria del 40% che la Cooperativa possiede nella società Nuova Diagnostica Service, società che ha acquistato una apparecchiatura di Risonanza Magnetica e la ha affittata a soggetti terzi (Centro MUST di Colle Val d’Elsa) che è il soggetto che effettua e fattura le prestazioni di diagnostica.

Secondo l’ASL il fatto costituisce elemento di incompatibilità per il medici di medicina generale e per il pediatra di libera scelta.Watch Full Movie Online Streaming Online and Download

Ci giunge informazione che analoga contestazione sarà rivolta anche a tutti i medici soci della Coop Medici 2000.

In questi giorni abbiamo attivato il parere e l’assistenza legale del caso, avvalendosi anche delle polizze assicurative di cui la Cooperativa è dotata a copertura dei rischi della propria attività. Servizio di assistenza legale che sarà a disposizione di tutti i soci che intenderanno avvalersene.

In considerazione della rilevanza del fatto, al fine di fornire precisa ed ampia informazione, nonché di assumere le opportune decisioni, si ritiene necessario convocare una assemblea straordinaria per il giorno mercoledì 15 luglio alle ore 21,00.

All’assemblea parteciperanno i legali dello studio Garzia che ci assistono ed il dott.Piseri, direttore generale di Sanicoop, l’associazione delle cooperative a cui aderiamo.

Con successiva comunicazione, appena ricevuta conferma della disponibilità, indicheremo i locali presso i quali si svolgerà l’assemblea.

Un cordiale saluto.

Dr. Maurizio Pozzi

Qui di seguito la risposta della D.ssa Gradi:

Gentile Presidente Coop 2000 dr. M. Pozzi,

le plausibili motivazioni tecnico-giuridiche che i Legali della Coop potrebbero addurre per confutare le argomentazioni della ASL, comunque non diminuirebbero l’importanza politica e deontologica delle specifiche iniziative della COOP che, per quel che ci riguarda, deve offrire agli associati solo ed esclusivamente quei servizi (richiesti  espressamente dagli interessati!) che agevolano l’espletamento della professione medica intesa nella sua accezione intellettuale e scientifica, giammai imprenditoriale o finanziaria.

Pertanto, nella mia qualità di rappresentante di un’Istituzione sanitaria, non intendo avallare alcuna iniziativa (delibera) della Coop che esuli dalle suddette prerogative, tanto meno quelle di natura finanziaria.

Inoltre ritengo che il medesimo organismo decisionale (Consiglio di Amministrazione) che ha assunto le specifiche decisioni di acquisire il 40% della quota della società “Nuova diagnostica Service”, debba assumersi ogni onere al fine di liberare i medici (sicuramente quelli SNAMI !) da ogni gravame, evitando inutili ed inopportuni contenziosi con la ASL fossero anche di mera natura epistolare.

In definitiva lo SNAMI di Siena si dissocia da ogni iniziativa  della COOP che non sia in piena sintonia con le norme degli Accordi nazionale, regionale ed aziendale e con quelle deontologiche, tanto più che i medici convenzionati con il SSN versano alla COOP l’esatto corrispettivo per i servizi ricevuti e non intendono avvalersi di alcun beneficio diretto o indiretto eventualmente derivante da operazioni finanziarie e/o imprenditoriali, beneficio che potrebbe essere invocato per giustificare l’ acquisizione del suddetto 40%.

Per il futuro ritengo sia necessario che ogni deliberazione della COOP sia comunicata tempestivamente ai Sindacati medici  come Enti deputati a salvaguardare i diritti dei medici convenzionati.

Altresì ritengo che una copia dello statuto della Coop debba essere depositata presso la ASL e presso l’Ordine dei medici al fine di verificarne i limiti operativi di interesse della Medicina Generale Convenzionata.

Non avendo ricevuto la nota di contestazione della ASL, chiedo gentilmente al Direttore Generale della ASL, che mi legge per conoscenza, di inviarmene copia.

 

Distinti saluti

Dr.ssa Liliana Gradi

Presidente SNAMI Siena